Dünya, uzun bir zaman önce teknolojik gelişmelerin ivme kazandığı bir dönem içerisine girmiş, dijital dönüşüm çağı başlamıştır. Teknolojik gelişmelerin sağlık alanına yansımaları da bu kapsamda telesağlık, teletıp uygulamaları ile birçok ülkede uzun zamandır uygulamaya geçmiştir. Bu gelişmelerin neden ülkemizde olmadığı, yaşanan dijital dönüşüm ve gereksinimlerin artık ülkemizde de kullanılması gerekliliği üzerinde düşünmeye, projelerde çalışmaya başladığımız süreçte COVID-19 pandemisi ile karşı karşıya kaldık ve pandemi dijital dönüşüm sürecinin ülkemize de hızlı bir adım atmasına öncülük etti.
Pandemi günlerinde hem toplumsal hem de bireysel yararımız dikkate alınarak COVID-19 şüphesi içeren durumlar ile acil sağlık hizmetleri dışındaki diğer sağlık hizmetlerine başvurmamızın ne kadar doğru olup olmadığı, gerekliliği, virüs kapma riski de dikkate alınarak değerlendirilmeye ve sağlık hizmetlerine ulaşma konusunda çekinik yaklaşım yaratmaya başladı. Nitekim sağlık kavramı, ruhen ve bedenen iyi olma hali olarak tanımlanmaktadır ve koruyucu sağlık hizmetlerinin, erken teşhis ile birçok rahatsızlığa başında müdahalenin bireyler için önemi yadsınmazdır.
Bu bağlamda sağlık kuruluşları hasta yararı ilkesini dikkate alınarak ONLINE HEKİM GÖRÜŞME hizmetlerine başlamış ve uygulamada hukuki altyapısının nasıl kurgulanması gerektiği ile ilgili birçok soru işareti oluşmuştur.
Bu konuda ülkemizde hukuki düzenlemelerin bulunmaması ve online sağlık hizmetlerinin ülkemiz de çok yeni uygulanmaya başlaması sebebiyle;
* ONLINE HEKİM GÖRÜŞMESİNİN SAĞLIK HİZMETİNDEKİ YERİ NEDİR?
* HASTAYI UZAKTAN MUAYENE ETMEK MÜMKÜN MÜDÜR?
* ONLINE HEKİM GÖRÜŞMESİNİN HUKUKİ NİTELİĞİ NEDİR?
* HİZMETİN TARAFLARI AÇISINDAN HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLER NELERDİR?
* BU SİSTEMLERİN HUKUKİ ALTYAPISI NASIL KURGULANMALIDIR?
sorularına uygulamadaki tecrübelerimizi de dikkate alarak kendi şahsi görüşlerim ile birlikte bu yazımda cevaplamaya çalışacağım.
ONLINE HEKİM GÖRÜŞMESİNİN SAĞLIK HİZMETİNDEKİ YERİ NEDİR?
Online hekim görüşmeleri bir tarafta sağlık kuruluşu tarafından görevlendirilen hekim ile diğer tarafta bu hizmeti almak isteyen hastaların bulunması sebebiyle sağlık hizmetinin bir parçası olarak kabul edilebilir. Ancak burada sağlık hizmetinin daha çok sağlık danışmanlığı kapsamında kaldığını kabul etmek daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Bu kapsamda da hekimi danışman hekim, hastayı da danışan olarak tanımlamayı tercih etmekteyiz.
Online hekim görüşme seansının bazı branşlar açısından evde bakım ya da sair yapay zeka teknolojileri ile desteklenmediği müddetçe bir muayene seansında yer alacak tüm etapları kapsaması mümkün değildir. Bu bağlamda branş ve danışan hastanın rahatsızlıkları gibi hususlar online hekim danışmanlığının niteliği ve kapsamını belirleyen unsurlardır.
Online hekim görüşmesini takipli hastaların
kontrol muayenelerinde, ikinci görüş danışmanlığında, ilgili branşın ve danışan hastanın rahatsızlıklarına, somut danışan hasta özelliklerine uygun olduğu takdirde yeni başvurularda görmekteyiz.
UZAKTAN MUAYENE MÜMKÜN MÜDÜR?
Hekim hastasını online sistem üzerinden görüp, şikayetlerini dinleyip, fiziki muayene etmeden tedavi düzenleyebilir mi? Tedavinin parçası olarak reçete düzenleyebilir mi? Yoksa bu gibi hizmetler sadece danışmanlık hizmeti olarak mı nitelendirilmelidir?
Hekimlik Meslek Etiği Kuralları 23. Madde, muayenesiz tedavi yasağını düzenlemiştir. 32. Madde de ise rapor düzenleme hususu düzenlenmiştir.
Muayenesiz Tedavi Yasağı Madde 23-Hekim, acil vakalar gibi zorunlu durumlar dışında, hastasını bizzat muayene etmeden tedavisine başlayamaz.
Rapor Düzenleme Madde 32-Hekim, bizzat muayene ve tedavi ettiği hastasına gerekli gördüğünde hastalıkla ilgili rapor verir. Bu raporda tıbbi gerekçelere bağlı olarak istirahat, tedavi şekli, diyet, çalışma koşulları gibi hasta için gerekli geçici ya da kalıcı bilgiler ve hekimin önerileri bulunur.
Bu iki madde incelendiğinde “HASTAYI BİZZAT MUAYENE ETMEDEN TEDAVİYE BAŞLANAMAYACAĞI” belirtilmektedir.
Rapor düzenlemenin ise bizzat muayene ve tedavi edilen hasta için verileceği belirtilmiştir.
Reçete tedavinin bir parçasıdır.
Bu düzenlemelerden de görüleceği üzere “Tedavi için bizzat muayene gereklidir.”
Ancak konunun esası muayeneden ne anlaşılması gerektiği ile bağlantılıdır. Online görüşme yönteminde hekim hastayı görmektedir. Genel olarak muayene hekimin hastanın sağlık durumu hakkında bir değerlendirme yapma süreci olduğundan bahsedilebilir. Bu süreç hastanın öyküsünün alınması sonrası fiziki muayene ile tamamlanmaktadır.
Fiziki muayenenin birden fazla aşamaları vardır. İNSPEKSİYON denilen GÖZLEME dayalı kısım da fiziki muayenenin bir bölümüdür. Bu süreç sonrası hastanın şikayetleri ile değerlendirme yapılarak klinik muayene yani diğer fiziki muayene aşamalarına geçilir.
Bu kapsamda online olarak hasta muayene etme sisteminin hastanın fizik muayenesinin gözlem kısmında kalacağı, gözlem hususunun bile kullanılan sisteme, tarafların online görüşme esnasında bulundukları ortamın şartlarına göre yeterlilik açısından değişim göstereceği açıktır.
Burada yapılacak değerlendirmenin branş bazlı yapılması da önemlidir. Örneğin Psikiyatri, Radyoloji, Dermatoloji ve benzeri branşlarda muayene seansının anamnez alınması ve gözleme dayalı kısım ile tamamlanabildiği görülmektedir. Bu ve benzeri branşlar açısından online hekim görüşmesi efektif yürütülebilecektir. Tıbbi kayıtlar üzerinden alınacak ikinci görüş, takipli hastaların kontrol muayeneleri, yapay zeka teknolojileri veya evde bakım sistemlerinin katkılarıyla diğer branşlar açısından da online hekim görüşmeleri uygulanabilir.
Online görüşme hizmetinde reçete düzenlenmesi hususunun ise hizmet sunulacak branş bazında ayrı değerlendirilerek gözleme dayanan muayene ile tedavi düzenlenebilen alanlarda uygulanabilir kabul edilebilir. Burada somut hasta / danışanın tıbbi özellikleri yani somut olguya göre danışman hekimlerin değerlendirme yapması önemlidir.
Kısaca; Online Hekim Görüşmesi genel olarak muayene seansının gözleme dayalı kısmını kapsayan bir bölümdür. Bu kapsamda sağlık danışmanlığı olarak nitelendirmek daha doğru olacaktır.
ONLINE HEKİM GÖRÜŞMESİNİN HUKUKİ NİTELİĞİ NEDİR?
Sağlık hukuku kapsamındaki hukuki düzenlemeler, doktrin ve yerleşik yargı kararları kapsamında ülkemizde hekim ile hasta arasındaki ilişkinin hukuki niteliği vekalet sözleşmesi (istisnai hallerde estetik ve diş hizmetlerine ilişkin bazı işlemlerde eser sözleşmesi olarak kabul edilmektedir) olarak tanımlanmaktadır.
Özel hastaneler açısından ise özel hastane ile hasta arasındaki ilişkiye hastaneye kabul sözleşmesi denilmekte, özel hastane ifa yardımcısı olarak hekimi görevlendirmektedir. Hastaneye kabul sözleşmesinin hukuki niteliği ise doktrinde vekalet sözleşmesi hususlarında yer aldığı karma nitelikli bir sözleşme olarak kabul edilmektedir.
Diğer yandan bu ilişki tüketici mevzuatı kapsamında tüketici işlemi olarak nitelendirilmektedir. Keza Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun’da (“TKHK”) Tüketici; Ticari veya mesleki olmayan amaçlarla hareket eden gerçek veya tüzel kişi, Tüketici İşlemi ise; Mal veya hizmet piyasalarında kamu tüzel kişileri de dâhil olmak üzere ticari veya mesleki amaçlarla hareket eden veya onun adına ya da hesabına hareket eden gerçek veya tüzel kişiler ile tüketiciler arasında kurulan, eser, taşıma, simsarlık, sigorta, vekâlet, bankacılık ve benzeri sözleşmeler de dâhil olmak üzere her türlü sözleşme ve hukuki işlemi olarak tanımlanmıştır.
Bu kapsamda TKHK hükümlerinin uygulanması hastaneye kabul sözleşmesinin karma yapıda bir isimsiz sözleşme olması nedeniyle kıyas yoluyla olacaktır. Bu bakımdan hastaneye kabul sözleşmesine aykırılık halleri ayıplı hizmet olarak nitelendirilecektir. Özel hastanenin sunmuş olduğu hizmetin ayıplı olup olmadığının değerlendirmesi ise öncelikle vekalet sözleşmesi hükümleri dikkate alınmak suretiyle yapılacaktır.[1]
Bu bilgiler ışığında ONLINE HEKİM GÖRÜŞME HİZMETİNİ değerlendirdiğimizde bu hizmetin de hukuki niteliğinin tek bir sözleşme türü ile açıklanamayacağı kanaatindeyiz.
İlk olarak burada elektronik mecrada akdedilen bir sözleşme bulunmaktadır. (Kontrol muayeneleri, takipli hekim muayeneleri içeren online hekim görüşmeleri öncesinde kurulan bir sözleşmenin devamı olduğundan mesafeli sözleşme tanımından ayrı tutulabilir, istisnası olarak kabul edilebilir.)
Muayenenin tüm etapları gerçekleştirilmediği için öngörüşme niteliğine haiz bir sağlık danışmanlığı söz konusudur. Hekim danışman, hasta danışan olarak nitelendirilmesi daha uygun kabul edilebilir ama sağlık hizmetinin bir parçası olduğu için her şekilde hekimlik deontoloji kuralları ve hasta haklarının bu ilişkide yok sayılması doğru bir yaklaşım olmayacaktır.
Danışmanlık sözleşmelerinin de karma nitelikte sözleşmeler olarak kabul edildiğini görmekteyiz ve birçok açıdan vekalet sözleşmesi olarak nitelendirilmektedir. [2]
Diğer yandan Online Hekimlik Hizmetinin, “Tüketici İşlemi” olduğu açıktır.
Mesafeli Sözleşmeler Yönetmeliği kapsamında ise online hekimlik hizmeti yönetmelik de kapsam dışı tutulan hizmetler içerisinde yer alan bir hizmet değildir. Sağlık hizmetinin bir parçası olduğundan ortada bir hizmetten bahsedilemeyeceği, salt hekimlik sözleşmesi olduğu da kanaatimce kabul edilebilir bir yaklaşım değildir. Burada sağlık danışmanlığı ağır basmaktadır ve bu husus bir hizmet olarak nitelendirilmelidir. Ek olarak uzaktan elektronik ortamda kurulan ve sunulan bir hizmetin söz konusu olduğu açıktır. Bu nedenle mesafeli sözleşme niteliği göz ardı edilmemelidir. Cayma hakkı açısından ise, hizmetin sunulma zamanına göre Mesafeli Sözleşmeler Yönetmeliğinde düzenlenen hükümler dikkate alınarak sistemlerin kurgulanması gerektiği görüşündeyim.
Tüm bu hususların birlikte değerlendirilmesi ile bu yönde özel bir hukuki düzenleme bulunmadığı hususu da dikkate alınarak online hekim görüşme hizmetinin, tüketici işlemi ve mesafeli sözleşme olduğu hususu göz ardı edilmeden hekim hasta arasındaki ilişkinin hukuki niteliği ile danışmanlık sözleşmelerinin hukuki niteliği arasında sayılan vekalet sözleşmesi hükümleri dikkate alarak değerlendirmesi gereken bir sözleşme türü olduğu kanaatindeyim.
HİZMETİN TARAFLARI AÇISINDAN HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLER NELERDİR? BU SİSTEMLERİN HUKUKİ ALTYAPISI NASIL KURGULANMALIDIR?
Yukarıda belirttiğimiz açıklamalarda dikkate alınarak karma nitelikli bir sözleşme olduğu vurgusu ile tarafların hak ve yükümlüklerinin bütüncül olarak değerlendirilmesi ve kurgulanması önemlidir.
“TÜKETİCİ İŞLEMİ” olduğundan haksız şartlardan kaçınılmalıdır.
“MESAFELİ SÖZLEŞME” açısından bilgilendirme yükümlülüğü, cayma hakkı gibi hususların mutlaka dikkate alınması gerekmektedir.
“ONLINE GÖRÜŞME HİZMETİNİN KULLANIM KOŞULLARI” belirlenmelidir. Online görüşmeye danışanın uygunluğunun değerlendirme koşulları, danışmanın görüşmeyi reddetme ya da durdurma şartları, ayırt etme gücü olan 18 yaş altı hasta danışanların sistemden nasıl faydalanacaklarının koşulları, her şekilde görüşmeye hasta danışanın yanında yakınını dahil etmek istemesi, teknolojik açıdan altyapı dikkate alınarak kullanıcıların bilgilendirilmesi, kullanıcının hizmeti aldığı yerin koşul (ses, mahremiyet vs. açıdan) görüşmeye olumlu veya olumsuz katkısı olabileceğinden bu açıdan gerekli önlemlerin alınması ve bilgilendirmelerin yapılması gibi hususların belirlenmesi gerekmektedir.
“KİŞİSEL VERİ MEVZUATI” açısından online görüşme sistemi altyapısının yurtiçi ya da yurtdışı işleme, hem görüntü hem de ses açısından izin verme kapsamında aydınlatma süreçlerinin yapılması, açık rızaların alınması gerekmektedir. Ancak kişisel veri mevzuatı kapsamında alınacak açık rızaların online hekim hizmeti kapsamında alınacak diğer rızalardan ayrı bir şekilde alınması önemlidir.
“ONLINE GÖRÜŞME ONAMI” alınması hizmet kalitesi açısından uygun bir yöntemdir. Hasta Hakları Yönetmeliği hükümleri de dikkate alınarak uygulamada ayaktan muayenelerde onam formu alınmamakta, ancak özel sağlık kuruluşlarında kalite prensipleri gereği hastaneye kabul onam formu alınarak hastane içindeki süreçler hakkında hastalara bilgilendirme yapılmaktadır. Burada alınacak online görüşme onamı içeriği de görüşme sürecine ilişkin kuralları, hakları hatırlatan, online görüşme kullanım koşullarını harmanlayan bir onam olmalıdır ve kullanılmasını tavsiye ediyoruz.
“ONLINE GÖRÜŞME” içeriğinde danışman hekimin/hekimin, danışana/hastaya tedavi niteliğinde bir önerisi söz konusu ise ve bu tedavi için kişiye aydınlatılmış bilgilendirme yapılması gerekebilir. Bu gibi durumlarda önce aydınlatmanın görüşme esnasında sözlü olarak yapılması sonra ise hastaya online platformda gönderilerek yazılı aydınlatılmış rızası alınarak sürecin tamamlanması uygun olacaktır.
SONUÇ OLARAK;
Online görüşme hizmetinde hastanın online görüşmeye uygun olup olmadığı, yüz yüze muayene gerektiği hususları danışman hekim tarafından belirlenecektir ve danışana ilişkin değerlendirmelerini danışman hekim notlarına yazmalıdır.
Ülkemizde bu konuda herhangi bir düzenleme yapılmamıştır. Hangi branşların online hekimliğe hangi şartlarda uygun olacağı yönünde hekimlere ve sağlık kuruluşlarına uzmanlık derneklerinin kılavuzluk yapması, şartlar belirlemesi faydalı olabilecektir.
Nitekim COVID-19 Pandemisi sonrası dönemde de online hekimlik hizmetlerine çeşitli gerekçeler ile ihtiyaç duyacağız, bu kapsamda bu hizmetleri sistemin içerisine dahil etmemiz toplum yararına olacaktır. Online hekimlik hizmetinin sağlık sistemine hız, dinamiklik, verimlilik sağlayacağı açıktır. Hasta bekleme süreleri, büyük şehirlerdeki trafik de geçen zaman kaybı, iş hayatı açısından izin alma ya da sağlık kuruluşuna gitmeden çocuklarımızı kime bırakacağımızı düşünmek gibi hayatımızı planlamak, yerleşim yerimizde bulunmayan ama tıbbi durumumuz hususunda görüşünü merak ettiğimiz bir hekime ikinci görüş olarak ulaşmak gibi coğrafi uzaklığı, kısaca zaman ve mekânı bağımsızlaştıran sağlık hizmetlerine ulaşabiliyor olacağız.
Ancak sistemlerin hak kavramlarına zarar verilmeden doğru kurgulanması gereklidir ve gelinen noktada karma nitelikli bir sözleşme olduğunu göz ardı etmeden altyapılarımızı kurgulamamız önemlidir.
KAYNAKLAR
ÜLKER, ÇAĞRI, TC İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ Dış Ticaret Enstitüsü Working Paper Series, Tartışma Metinleri, WPS NO/ 107/ 2017-107, HASTANEYE KABUL SÖZLEŞMESİNE TÜKETİCİNİN KORUNMASI HAKKINDA KANUN HÜKÜMLERİNİN UYGULANMASI, https://ticaret.edu.tr/uploads/dosyalar/921/107%20HASTANEYE%20KABUL%20S%C3%96ZLE%C5%9EMES%C4%B0NE%20T%C3%9CKET%C4%B0C%C4%B0N%C4%B0N%20KORUNMASI%20HAKKINDA%20KANUN%20H%C3%9CK%C3%9CMLER%C4%B0N%C4%B0N%20UYGULANMASI.pdf , (Erişim Tarihi: 26.05.2020)
KABUKÇUOĞLU, FATMA DİLEK, Danışmanlık Sözleşmesi, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstütüsü Özel Hukuk Anabilimdalı Doktora Tezi, ANKARA:2002, https://dspace.ankara.edu.tr/xmlui/handle/20.500.12575/37469 , (Erişim Tarihi: 26.05.2020)
[1] ÜLKER, Çağrı, TC İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ Dış Ticaret Enstitüsü Working Paper Series, Tartışma Metinleri, WPS NO/ 107/ 2017-107, HASTANEYE KABUL SÖZLEŞMESİNE TÜKETİCİNİN KORUNMASI HAKKINDA KANUN HÜKÜMLERİNİN UYGULANMASI, s. 12. [2] KABUKÇUOĞLU, FATMA DİLEK, Danışmanlık Sözleşmesi, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstütüsü Özel Hukuk Anabilimdalı Doktora Tezi, ANKARA:2002, s. 51-57.